Leki stosowane w leczeniu hipercholesterolemii rodzinnej (FH):

Statyny

Statyny zmniejszają syntezę cholesterolu w wątrobie poprzez kompetycyjne hamowanie aktywności reduktazy HMG-CoA. Zmniejszenie wewnątrzkomórkowego stężenia cholesterolu wywołuje wzrost ekspresji receptora dla cholesterolu LDL (LDLR) na powierzchni hepatocytów, co zwiększa wychwyt LDL z krwi i powoduje zmniejszenie stężenia cholesterolu LDL (LDL-C) oraz innych lipoprotein zawierających apoB. Stopień zmniejszenia stężenia LDL-C zależy od dawki i różni się między poszczególnymi statynami. Statyny należą do najlepiej zbadanych leków w prewencji chorób sercowo-naczyniowych. Znacznie zmniejszają chorobowość i umieralność z przyczyn sercowo-naczyniowych zarówno w prewencji pierwotnej, jak i wtórnej, spowalniają progresję oraz sprzyjają regresji zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych. Głównym efektem działania statyn jest zmniejszenie stężenia LDL-C. Leczenie silną statyną w dużej dawce obniża poziom LDL-C powyżej 50%. Mają one również działanie przeciwzapalne i przeciwutleniające.

Statyny zmniejszają również stężenie TG o 10-20% oraz mogą zwiększać stężenie HDL-C o 1-10%. 

Statyny różnią się wchłanianiem, dostępnością biologiczną, wiązaniem z białkami osocza, wydalaniem i rozpuszczalnością. Wiele statyn metabolizowanych jest w wątrobie za pośrednictwem cytochromu P450 (CYP) (wyjątek rosuwastatyna).

Działania niepożądane:

• objawy mięśniowe

Najczęściej występuje ból mięśni i ich bolesność uciskowa (mialgia) bez wzrostu aktywności kinazy kreatynowej (CK) ani istotnych zaburzeń czynnościowych.

Najcięższą postacią miopatii wywoływanej przez statyny jest rabdomioliza (ból mięśni, martwica mięśni, mioglobinuria, niewydolność nerek). W przypadku rabdomiolizy aktywność CK jest zwiększona 10-40 krotnie.

• polekowe uszkodzenie wątroby

W celu oceny uszkodzenia komórek wątrobowych często wykorzystuje się aktywność aminotransferazy alaninowej (ALT) w osoczu (klinicznie istotny  wzrost aktywności ALT > 3 x N przy dwóch pomiarach). Niewielki wzrost aktywności ALT nie wiąże się z rzeczywistą hepatotoksycznością lub zmianami czynności wątroby.

Inhibitory wchłaniania cholesterolu

Mechanizm działania:

Ezetymib jest pierwszym lekiem hipolipemizującym, który hamuje wchłanianie cholesterolu, pochodzącego z pożywienia lub żółci, nie wpływając na wchłanianie składników odżywczych rozpuszczalnych w tłuszczach. Lek zastosowany w monoterapii zmniejsza stężenie cholesterolu LDL o 15–22%.

Działania niepożądane:

• bóle brzucha, biegunka i wzdęcia – najczęściej przemijają po 2-3 tyg. stosowania
• umiarkowany wzrost aktywności enzymów wątrobowych i bóle mięśniowe
  
  

Inhibitory PCSK9 (ewolokumab, alirokumab)

Mechanizm działania:

Inhibitory PCSK9 działają na białko (PCSK9) uczestniczące w kontroli LDL receptora.

Strategie terapeutyczne opracowano głównie z użyciem przeciwciał monoklonalnych, które zmniejszają stężenie LDL-C o ok. 60% niezależnie od innego stosowanego leczenia hipolipemizującego. Przeciwciała monoklonalne przeciwko PCSK9 są wstrzykiwane podskórnie, zwykle co 2 tygodnie. Nie występuje potencjał interakcji z lekami podawanymi doustnie. Najlepszy efekt uzyskuje się, przy stosowaniu razem ze statynami.

Działania niepożądane:

• pieczenie w miejscu wstrzyknięcia
• objawy grypopodobne

Leczenie skojarzone

U pacjentów z FH podstawowym lekiem hipolipemizującym jest statyna w maksymalnej tolerowanej dawce, czyli docelowo atorwastatyna w dawce 80 mg dziennie lub rosuwastatyna w dawce 40 mg dziennie. Jednak nawet przy zastosowaniu tych statyn rzadko można osiągnąć docelowe stężenie LDL-C (cel leczenia u pacjentów z grupy bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego to zmniejszenie stężenia LDL‑C o ≥50% w stosunku do wartości wyjściowej oraz docelowe stężenie LDL‑C <55 mg/dl; u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego to  zmniejszenie stężenia LDL‑C o ≥50% w stosunku do wartości wyjściowej oraz docelowe stężenie LDL‑C <70 mg/dl). Stosowanie maksymalnych dawek statyny nie jest dobrze tolerowane przez część pacjentów, ponadto podwojenie dawek statyn daje niewielki  efekt terapeutyczny (dodatkowa redukcja LDL-C o 6%). Dlatego też zaleca się terapię skojarzoną. Zgodnie z ostatnimi wytycznymi do statyny w pierwszej kolejności należy dodać ezetymib (terapia dwulekowa), a w kolejnym etapie można rozważyć dodatnie inhibitora PCSK9 (terapia trójlekowa). W przypadku nietolerancji statyn, można te leki stosować w monoterapii.

Na podstawie: 

Wytyczne ESC/EAS dotyczące leczenia zaburzeń lipidowych w 2019 r.
Wytyczne ESC dotyczące prewencji  chorób układu sercowo-naczyniowego  w praktyce klinicznej w 2016 roku
Farmakoterapia skojarzona w heterozygotycznej rodzinnej hipercholesterolemii; Folia Cardiologica 2016; tom 11, nr 5:401-408
Postępowanie w rodzinnej hipercholesterolemii u dzieci i młodzieży. Stanowisko Forum Ekspertów Lipidowych, Kardiologia Polska, 2013; 71, 10)